top of page

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

Répondez aux questions suivantes

Date de naissance
Jour
Mois
Année

Contre-indications pour un entraînement avec EMS

Veuillez cocher la case appropriée pour chacune des questions ci-dessous.

Contre-indications absolues

Affections aiguës, infections bactériennes ou processus inflammatoires ?
Oui
Non
Opérations récentes (< 4 mois) ?
Oui
Non
Artériosclérose ou problèmes de circulation artérielle ?
Oui
Non
Stents ou pontages effectués depuis moins de 6 mois ?
Oui
Non
Hypertension non traitée ?
Oui
Non
Diabète ?
Oui
Non
Grossesse ?
Oui
Non
Implants électriques (par exemple un pacemaker) ?
Oui
Non
Tumeurs ou cancers ?
Oui
Non
Troubles hémorragiques, tendance aux hémorragies (hémophilie) ?
Oui
Non
Affections neuronales et épilepsie ?
Oui
Non
Hernies de la paroi abdominale ou de l'aine ?
Oui
Non
Arythmies ?
Oui
Non

Contre-indications relatives

Problèmes de dos aigus sans diagnostic ?
Oui
Non
Névralgie aiguë, hernies discales aiguës ?
Oui
Non
Implants (prothèses qui remontent à moins de 6 mois) ?
Oui
Non
Affections des organes internes (en particulier des reins) ?
Oui
Non
Troubles cardiovasculaires ?
Oui
Non
Arthrose, maladies articulaires ?
Oui
Non
Mal des transports ?
Oui
Non
Grandes concentrations de fluides dans le corps, œdème ?
Oui
Non
Blessures ouvertes, plaies, eczéma, brûlures ?
Oui
Non
Varices ?
Oui
Non
Prise de médicaments ?
Oui
Non
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
bottom of page